Lukáš Berta

o mně / blog / poezie / obrazy / životopis / weby / senát / kontakt

Kaleidoskop 2019/20

Domácí porody

Statika úmrtí a moudrost davu

Dostal jsem opakovaně otázku, co si myslím o domácích porodech. Lze průkazně říci, že jsou nebezpečné nebo naopak stejně bezpečné jako ty v porodnici? Jaká jsou pro a proti rizik domácích porodů?

Cílem tohoto článku není objektivní zhodnocení všech pro a proti mezi porodem doma a v porodnici. Nezabývám se ani tématem přirozeného porodu (oxytocin vs adrenalin atd.) Jedná se o úvahu o risk managementu, resp. srovnání obecných rizik porodu s dalšími lidskými aktivitami, při nichž lidé někdy chybují v odhadování možného rizika.

Motivace

Jako u všeho lidského konání je u domácích porodu klíčová motivace rodiče, kteří se k tomuto kroku rozhodnou. Udávané důvody jsou obvykle dva. V prvé řadě, že se jedná o přirozený postup (tak se rodilo stovky let) a druhým je pohodlí, známé klidné prostředí domova.

Přirozenost

Proti prvnímu argumentu "přirozenosti" mohu říct jen to, že co bylo přirozené před desítkami či stovkami let, už dnes za přirozené nepovažujeme a naopak. Argumenty přirozenosti jsou podle mě téměř vždy chybné (používal je mimochodem hojně i Adolf Hitler - Příroda je krutá, proto i já jsem krutý). Za přirozené totiž vždy označíme právě to, co se nám hodí a co chceme dokázat. Příroda sama je tak pestrá, že nám vždy nabídne vhodný důkaz. Více o klamu přirozenosti jsem psal v článku Co je přirozené a co nepřirozené.

Pohodlí (případně blahodárný efekt ...)

To že jsou porody doma pohodlnější, tedy přinejmenším do momentu, než nastanou komplikace, je bez debat pravda. Jako Svobodná vlaštovka nemám nic proti tomu, když se někdo po zralé úvaze rozhodne zvolit pohodlí domova. Má to samozřejmě ale jeden háček - jako vždy, není to zadarmo.

(Byl jsem dodatečně upozorněn, že spíše než o pohodlí, jde o "porod bez intervencí", který je blahodárný pro matku i dítě. Pro celý článek to však není významná změna, protože jde stále o "něco-za-něco" ... jen místo pohodlí je téže misce vah jiná hodnota, dle mého stále vyvážená jistým rizikem. Na konci článku jsem proto napsal dodatek nazvaný "Jiný trade off".)

Trade off, čili něco za něco

Cyklistické helmy, pásy, autosedačky

Položte si otázku, proč lidé používají při jízdě na kole helmy. Jistě to není z důvodu zvýšeného pohodlí, ale protože to zvyšuje jejich bezpečí. Stejné je to s bezpečnostními pásy v autě. Určitě by se jezdilo lépe bez nich. A dětské autosedačky? Jsou drahé, neskladné a než do nich neposedné dítě zapnete, zapotíte se. O tom, jestli jsou autosedačky přirozené, také nemůže být řeč. Před dvaceti lety tu přece ještě nebyly.

Mnohé tyto "nepřirozené" vymoženosti civilizace tak rozhodně nezvyšují pohodlí, ale bezpečnost. Je to tedy klasický trade off, kdy se dobrovolně vzdáváme jedné kvality (pohodlí) výměnou za kvalitu jinou (bezpečí).

Sebeklam

Vlk a koza

Určitě znáte přísloví: "Aby se vlk nažral a koza zůstala celá". Lidé jsou hotoví géniové sebeklamu. Vymyslíme nejrůznější způsoby, jak sami sebe přesvědčit o tom, že můžeme mít dvě neslučitelné věci zároveň. Například: maximálně si užívat života a zároveň hodně spořit; mít plné břicho ale zároveň netloustnout; pracovat 16 hodin denně a být večer svěží a odpočatí; zvládat manželku, rodinu i milenku k plné spokojenosti všech zúčastněných.

Nebo třeba, že není problém rodit komfortně doma a zároveň mít zajištěnou stejnou péči, jako v nemocnici. Lze to však? Není to protimluv?

Moudrost davu

O úspěšnosti domácích porodů lze dohledat celou řadu studií, které jsou však často velmi rozdílné.  Pokud se tedy nechceme vzájemně kamenovat různými daty a srovnávat hrušky s jablky, pak obvykle nezbývá než spolehnout se na logiku každého jednotlivce. Říká se jí moudrost davu. Zmínil jsem ji již v článku o přímé demokracii.

Jde v principu o to, že pokud se společnost jednotlivců rozhoduje nezávislé a nepodléhá manipulaci, pak obvykle dochází k nejlepšímu možnému řešení. A jak je zřejmé, většina lidí se rozhodla rodit v porodnicích, protože to považuje za lepší cestu, než rodit doma.

Není to podle mě náhoda ani výsledek promyšlené manipulace. Na rozdíl od reklam na půjčky a finanční produkty, které nás masírují v televizních reklamách mnohokrát za den, nevšiml jsem si zatím žádné masivní kampaně, která by lobbovala za porodnice.

Rizika a výnosy na trzích

Použiji mojí oblíbenou metaforu o akciových trzích. Představte si, že Vám někdo nabídne dluhopis, tedy termínovaný vklad, který slibuje zisk 8%. Ten ale z principu nemůže být stejně bezpečný jako jiný dluhopis, který slibuje zisk jen 4%. Proč?

Samozřejmě Vám prodejce 8% dluhopisu bude slibovat hory doly a tvrdit, že trh se mýlí, že tohle je super koupě, že je to stejně bezpečný produkt jako ten čtyřprocentní konkurenční. Jenže kdyby tomu tak doopravdy bylo, tak se tato informace "rozkřikne", okamžitě o tento osmiprocentní dluhopis vzroste zájem a bude tak rychle vyprodán, že jeho výnos klesne právě na 4%.

Pokud nějaký produkt slibuje vyšší výnos nese s sebou i vyšší riziko. Mimochodem, pamětníci jistě vědí jak dopadly kampeličky, které se tvářily, že jsou stejné bezpečné jako ostatní vklady v bankách, jen mají mnohem lepší zúročení. Jednoduše stejně bezpečné nebyly, šlo pouze o klam.

Zpátky k porodům

Kdyby porod doma byl stejně bezpečný, jako ten v porodnici, pak lze předpokládat, že by všechny rodičky postupně přišly na to, že je zbytečné do porodnice jezdit. To se však nestalo. Realita je spíše taková, že většina žen doma rodit nechce pravděpodobně proto, že si myslí, že je to rizikové a nechce podstoupit tento trade off mezi pohodlím a možným vyšším rizikem.

Člověk, který si hraje na pána Boha

Lidé podporující domácí porody čas od času argumentují také způsobem: pokud jsou všechna vyšetření v pořádku, miminko správně natočené, krev OK (dosaďte si jaké množství podmínek uznáte za vhodné) tak se nemůže nic stát.

Rozumný člověk s pokorou v srdci by si však měl být vědom toho, že nemá svůj osud stoprocentně v rukou. I když vše nasvědčuje hladkému průběhu, může se i tak porod zvrtnout v katastrofu třeba jen v 1% procentu. Kdo zaručí, že se v poslední vteřině nezamotá pupeční šňůra kolem krku? Kdo zaručí, že žena neupadne do bezvědomí? Kdo zaručí, že doma nezačne unikat plyn, téci voda nebo hořet v nejméně vhodnou chvíli?

Pokud jste přesvědčení, že tohle vše se opravdu nemůže stát, pak nezbývá než pokrčit rameny a popřát Vám štěstí.

Riziko doma stejné jako v porodnici

Zajímavý je také rétorický manévr některých zastánců domácích porodů, kteří argumentují statistikou, že domácí porody v některých zemích jsou naprosto stejně rizikové jako ty v porodnicích. Tedy, že počet úmrtí novorozenců doma je stejný jako v porodnici. Pro ČR by to bylo číslo 1,7.

Důležitá data o novorozenecké úmrtnosti na stránkách Světové banky. Novorozenecká úmrtnost na 1,000 porodů (menší číslo je lepší výsledek). Zde ostatní země světa včetně ČR.

Ano, je potřeba přiznat, že i v porodnicích umírají novorozenci. Ale jedním dechem musíme dodat, že skupina maminek, které rodí doma a které rodí v porodnici, nejsou shodné. Jsou naopak velmi rozdílné.

Doma rodí maminky zdravé, u nichž lze do poslední chvíle očekávat hladký průběh porodu a zdravé novorozeně. V porodnicí jsou vyjma těchto maminek i předčasné porody, lehce nemocné maminky, těžce nemocné maminky, vyvolávané porody atd. Pokud tedy někdo zajásá nad statistikou shodné úmrtnosti novorozenců v porodnicí a doma, pak by měl vědět, že je klamán. Je to stejné, jako byste jásali nad shodným výsledkem v matematické olympiádě mezi studenty prestižního gymnázia (domácí porody) a studenty z učiliště, obor klempíř (porodnice).

Závěr

Nesnažím se Vás přesvědčit o tom, že domácí porod je hloupost a jedině porodnice je správné řešení. Mé sdělení je to, že domácí porod s sebou nese rizika, která nelze dopředu odhadnout. A mýlí se ten, kdo tvrdí, že když splní podmínky A, B, C ... tak může z domácího porodu udělat stejně bezpečnou záležitost jako v porodnici.

Tato představa je ze své podstaty mylná. Stejně jako ta, že když v autě nebo na kole pojedete velmi obezřetně a podle předpisů, nemusíte mít helmu a zapnuté pásy. Bohužel se může přihodit i to, co nečekáte a neovlivníte (opilý řidič v protisměru, spadlý strom v zatáčce ...)

To, že mají vše bezpečně spočítáno a že splnili veškeré náležitosti, si ostatně mysleli i horolezci, kteří vyrazili na vrchol Mount Everestu a až na místě zjistili, že je zde nepředvídatelná fronta; a někteří proto zemřeli. Nemluvě o havárii jaderné elektrárny Fukušima, která se stala proto, že ani nejlepší inženýři nepočítali s vlnou tsunami vyšší než 5,7 metrů. A ona přišla. Konečně pád akciových trhů v roce 1987 "Černé pondělí" přišel proto, že nikdo nepředpovídal pád -22,61% indexu Dow Jones Industrial Average. Kdyby ano, investoři by přece své akcie již dávno předtím postupně prodali a vyhnuli se ztrátě. Všechny tyto příklady se staly i přesto, že jejich aktéři vynaložili maximální úsilí jednat bezpečně.

Lidé jezdí v autech připoutání bezpečnostním pásem a na kolech s helmou právě proto, že instinktivně tuší, že existují dopředu neodhadnutelná a neznámá rizika – v porodnici jsou na blízku všechny ty přístroje a doktoři nejen kvůli těm dopředu jasným komplikacím a rizikům, ale právě i z důvodů toho, co při sebelepší snaze odhadnout nelze.

Nenechte se prosím tedy zmást, že 8% výnos dluhopisu s sebou nese stejné riziko jako výnos 4%. Stejně tak, že porod doma je stejně bezpečný jako ten v porodnici. Ze samé podstaty tomu tak být nemůže. Není to ani dobře, ani špatně. Jen je potřeba si to přiznat a nechť si každý vybere, čemu dává přednost.

Pod čarou

Perinatální statistika

Občas se při diskusích o domácích porodech objevuje perinatální statistika úmrtnosti. Je to prosím hloupost, protože perinatální období zahrnuje i čas před porodem. Tedy období, kdy není jasné, jestli by se dítě narodilo doma nebo v porodnici.

Porodní domy

Smysluplným řešením, místo domácích porodů, jsou podle mě porodní domy, placené jako nadstandardní péče. Ale aby mohli fungovat, musí být buď fyzicky "přilepené" k porodnici, a nebo musí mít vlastní porodní sál a kvalifikovaného doktora pro případ komplikací.

Pokud by porodní domy měly představovat zajímavý byznys a nebo službu veřejnosti, tak si nejsem jistý, proč se toho nápadu dávno nezhostila nějaká nezisková organizace a nebo skutečný obchodník.

Je to samozřejmě jen spekulace, ale odhadoval bych, že by porody v takovém nadstandardu byly hodně drahé, takže by je málokdo zaplatil. Drahé bude rovněž i pojištění na možné soudní výlohy a náklady na odškodné pro případ nepovedeného porodu s úmrtím nebo trvalými následky.

Porodní domy budou během na dlouhou trať. Nyní čekáme na testovací zařízení, pár pionýrů, průkopníků. Na číslech za pár let bude jasné, jak se jim daří ekonomicky a jaké mají faktické výsledky ve spokojenosti, případně úmrtnosti novorozenců.

Zajímavý blog

Paní statistička Markéta Pavlíková není sice nezaujatá osoba, ale jedná se o zajímavý blog někoho, kdo rozumí číslům a kdo řeší dlouhodobě alternativní způsoby porodu. Stojí za nahlédnutí.

Autor

Autor tohoto článku je otcem dvou dětí, které se narodily pomocí vyvolávaného porodu, tedy "nepřirozeně", v porodnici v Brně Bohunicích. I když má manželka měla drobné výhrady a nápady na zlepšení péče, nechtěla by s jistotou rodit doma a jsme rádi, že máme zařízení jako jsou Bohunice k dispozici.

Domácí porody ve filipínských slumech

Následující video z YouTube pojednává v pětidílné sérii o těžkém životě na Filipínách. Domácí porody tam nejsou otázkou výběru, ale naprostou samozřejmostí, protože chudí lidé na nemocniční péči často nemají peníze. První díl série se věnuje jedné porodní asistentce, paní Remy, která pomáhá rodičkám v domácím prostředí, lze-li tak vůbec provizorní boudy z vlnitého plechu nazývat. Jsem zastánce chladných argumentů, nikoli snahy brnknout na správnou strunu čtenářových citů, ale popravdě, když jsem tento dokument poprvé viděl, napadlo mě, že si jej nemohu nechat pro sebe.

(Ve druhé polovině prvního dílu můžete spatřit také matku pohřbívající nedonošené dítě. Jedná se o nejlepší lekci o lidské důstojnosti, kterou jsem v poslední době viděl. Co si počít s tělíčkem? Po ruce je jen igelitová taška. Jak jej tedy důstojně pohřbít, když nemáme peníze? Díky snaze paní Remy, autodidaktické porodní asistentky, se nakonec podaří nalézt i kněze a papírovou krabici, která představuje o třídu lepší rakev než jen igelit.)

Považte, jak je to paradoxní. Na Filipínách je bezpočet chudých žen, které touží rodit pod dozorem lékaře, ale nemohou, a proti tomu je ve vyspělém světě zase mnoho bohatých žen, které touží zmizet lékařům z dohledu a rodit doma. Svět je zvláštní.

Jiný trade off

Jak jsem pochopil z dodatečných reakci, někteří rodiče vnímají trade off mezi porodnicí a domovem jinak. Porod v porodnici vlastně chápu jako nepřirozený, nezdravý, nežádoucí a potenciálně nebezpečný sám o sobě ("porod dle šablony ... ve spoustě případů vede k nastřihávaní hráze, tlačení na břicho, kleštím, nucením rodit v určité poloze, k necitlivému zacházení s maminkou jako nemocným pacientem"). Není to tedy trade off mezi pohodlím a zdravím, ale trade off mezi dvěma nebezpečími – doma a v porodnici.

Z mého pohledu se na principu trade off nic nemění, ten zůstává v platnosti,  jen se mění obsah jedné misky z těchto vah. Logika je pak následující: když do porodu nebudeme zasahovat a necháme ho plynout co nejpřirozeněji, bude i dítě co nejzdravější. Tomu však dodávám já, že platí: pokud při tomto přirozeném porodu nastanou komplikace, lékařský personál a technika je daleko, postižení a riziko úmrtí se násobí. A hlavní problém je, kdo stanoví, kdy byla překročena "nebezpečná hranice" a je potřeba z přirozeného "přepnout" na nepřirozený průběh porodu, tedy "nechat dělat lékaře jejich práci".

Tento jiný trade off lze vyjádřit takto: když necháme porodu přirozený průběh, bude dítě zdravější, než kdybychom do něj zasahovali. Z mého pohledu v tomto pojetí přirozenost (porod s minimem lékařské intervence) působí jako zesilovač a "standardní" porod v porodnici jako tlumič:

• když bude vše s domácím / přirozeným porodem v pořádku, tak dítě získá zdravější předpoklady pro život
• když nastanou komplikace s domácím / přirozeným porodem, tak dítěti hrozí zvýšené riziko postižení a úmrtí, protože potřebná péče není na blízku
• "standardní" porod tak "tlumí" oba pomyslné extrémy – dítě nebude mít nikdy předpoklady být tak zdravé, jako by mělo při přirozeném porodu, ale ani mu nehrozí takové riziko úmrtí a postižení, jako při domácím / přirozeném porodu.

Myslím si, že většina rodiček chce dítě přivést na svět v porodnici právě proto, že jim výše zmíněný trade off vyhovuje ("Možná by mé dítě mohlo být i zdravější, ale zase jsem snížila šanci, že není mrtvé docela.")

Na druhou stranu rozumím i snaze zastánců domácích porodů, kteří chtějí z obou misek vah získat to nejlepší. To znamená maximální zdraví a přirozenost, ale i nízkou pravděpodobnost úmrtí a postižení. Jenže, jak už jsem uvedl, podle mého to není dost dobře možné (Představte si žalobu u soudu na vybraný porodní dům formulovanou asi takto: Jak to, že jste nechali porod plynout tak dlouho přirozeně bez zásahu, když máme teď Aničku postiženou?)

Již zmiňované porodní domy mohou rodičům poskytnout rozhodně více času, lidského přístupu a individuální péče, ale bojím se, že mnozí budou zklamání, že zde nedostanou "jídelní lístek s menu", jaké prostředky by chtěli při porodu využít a jaké už ne. Možná se ale mýlím.